Cancro: le esperienze che stanno rivoluzionando l’Oncologia italiana

Sono 3milioni e 600mila gli italiani che, ad oggi, vivono con una pregressa diagnosi di cancro.

Numeri che parlano di una malattia socialmente importante che non solo non arretra, ma che accelera la sua corsa.

Sempre secondo i dati diffusi, nel nostro Paese ogni giorno si scoprono circa mille nuovi casi di tumore e in futuro le previsioni rivelano che un uomo su due e una donna su 3 si ammalerà di tumore nel corso della sua vita.

Nessuno può ritenersi immune.

La notizia positiva però è che, grazie alla ricerca e ai progressi scientifici, oggi non solo non si muore più di tumori ritenuti incurabili fino a ieri, ma si può guarire.

Infatti, oggi il cancro viene affrontato attraverso armi affilate e in grado di fare ottenere risultati mai ottenuti prima, grazie ai passi della ricerca scientifica, come

• vaccini m-rna contro il cancro
• immunoterapia
• CAR
• radioterapia di precisione
• companion test
• Molecular Tumor Board

Ma l’interrogativo che ci si pone è come l’organizzazione dell’oncologia possa stare al passo con una rivoluzionaria innovazione che tocca gli ambiti clinici della ricerca e le nuove terapie per sconfiggere la malattia.

Cancro: le novità in campo oncologico

• Nuove prospettive di cura nel tumore ovarico

Dopo anni di scarsi progressi scientifici in questo setting, recentemente stiamo assistendo a importanti cambiamenti nell’ambito terapeutico, con l’arrivo di nuovi farmaci e di nuove strategie chirurgiche e di terapie di mantenimento.

Sono state recentemente sviluppate e sperimentate diverse terapie innovative, tra le quali combinazioni nuove di chemioterapici, nuovi tempi di somministrazione, la somministrazione intraperitoneale dei farmaci anticancro e alcuni farmaci antiangiogenici.

Un ulteriore grande passo avanti è stata la messa a punto di una categoria di farmaci del tutto nuova, gli inibitori di PARP, particolarmente attivi contro i tumori causati da mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2.

Sono inoltre in corso sperimentazioni di immunoterapia.

• Car-T: innovazione nelle cure del mieloma multiplo

Gli esperti hanno annunciato che presto per il mieloma si potrà stabilire un percorso terapeutico chemio free, solamente legato a un approccio di tipo immunoterapico, su cui fondare una strategia terapeutica globale.

“Il mieloma multiplo è una malattia neoplastica molto aggressiva”, dice Fabrizio Pane, Professore Malattie del Sangue Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Federico II Napoli.

Si stimano circa 30mila persone affette in Italia, in vari stadi di trattamento.

Con l’approvazione di nuove classi di farmaci, ci sono pazienti che hanno ricevuto combinazioni con farmaci diversi.

Sempre più ci troviamo di fronte a recidive di pazienti che non hanno più la capacità di rispondere alle combinazioni di farmaci sul mercato”.

• Teragnostica

L’approccio teragnostico permette di ottimizzare la gestione clinica delle patologie oncologiche, poiché sin dalla fase diagnostica è possibile:

• migliorare la stadiazione della patologia
• selezionare i pazienti non responder
• definire le terapie successive e il follow-up.

Per utilizzare questo nuovo approccio alla malattia, sono però necessari diversi strumenti organizzativi e strutturali.

“Lo specialista deve selezionare in maniera accurata i pazienti che possano beneficiare di uno specifico trattamento, attraverso una stretta e fondamentale interazione multidisciplinare, in base alle caratteristiche cliniche, biochimiche, isto-patologiche e all’imaging avanzato”, dice Andrea Isidori, Professore Ordinario di Endocrinologia, Università “La Sapienza” di Roma.

Con il suo gruppo di lavoro composto dai più esperti specialisti di ogni branca coinvolta nella gestione integrata di questa patologia, il Professor Isidori si occupa attraverso un PDTA aziendale, di fare neo-diagnosi in oltre 200 pazienti affetti da neoplasia Neuroendocrina (NEN).

Patologia una volta considerata rara, per il suo andamento subdolo, difficile da diagnosticare e trattare, ma che oggi anche grazie alla teragnostica si è sempre più in grado di affrontare con successo.

“Dei nostri pazienti affetti da NEN, in linea con l’epidemiologia nota in letteratura, circa il 50% presenta localizzazione gastro-enteropancreatica, molto spesso già metastatica.

La maggior parte dei nostri pazienti sono trattati con terapia medica.

Nei casi non candidati a terapia medica target, e non operabili, vi è indicazione ad identificare una terapia “su misura” e, in quanto Centro Prescrittore, siamo in grado di trattare con terapia Radio-Recettoriale tali pazienti, sia con indicazione neo-adiuvante che terapeutica.

Lo specialista deve quindi caratterizzare il paziente avvalendosi della gestione integrata multidisciplinare con gli altri specialisti coinvolti e identificandolo come singolo e non più come appartenente a una categoria, così da rendere la teragnostica un’arma sempre più attuale e attuabile”.

• Vaccini mRNA contro il cancro

“La tecnologia mRNA permette un tipo di personalizzazione nella lotta al cancro prima impensabile”, dice Ranieri Guerra, Direttore Relazioni Internazionali Accademia Nazionale di Medicina.

“Con il sequenziamento delle cellule oncologiche e lo sviluppo di vaccini terapeutici altamente specifici contro il melanoma e altri cancri letali, al pancreas, al retto-colon, all’ovaio, al polmone.

Sarà questo il prossimo futuro della lotta al cancro, basata su piattaforme generiche specializzabili contro ciascuna variante tumorale, così come abbiamo imparato a fare per il Sars-CoV-2 e le sue varianti?

E che cosa quel 5-10% di popolazione con forte radicamento no-vax potrà pensare di una tecnologia che secondo loro modifica l’essere umano, e non la degenerazione cellulare e tissutale che lo porta spesso alla morte precoce e, in prospettiva, prevenibile?

Con almeno 630 trial clinici in corso in fase 2 e 3 di cui circa la metà completati, la ricerca ci offre speranze concrete, anche se forse non immediate e con la necessità di investimenti rilevanti e l’ausilio sempre maggiore di algoritmi perfezionati e più sofisticati rispetto al recente passato”.

• Immunoterapia

“Grazie al trattamento immunoterapico la sopravvivenza dei pazienti affetti da melanoma metastatico è superiore al 50%, e in molti casi senza terapie ulteriori, a circa 7 anni dalla diagnosi”, spiega Michele Maio, Responsabile UOC Immunoterapia Oncologica Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.

“Nell’ultimo anno abbiamo anche ottenuto la dimostrazione, grazie a 3 sperimentazioni cliniche indipendenti sviluppare contestualmente negli Stati Uniti e in Australia, e in Europa dalla Fondazione NIBIT, che grazie a combinazioni di farmaci immunoterapici la percentuale di pazienti affetti da metastasi cerebrali asintomatiche da melanoma a 5 anni dall’inizio del trattamento è di circa il 50%, mentre in questi stessi pazienti la sopravvivenza con la chemioterapia era di soli pochi mesi.

Abbiamo anche risultati importanti e ormai consolidati che dimostrano l’efficacia del trattamento immunoterapico anche nelle fasi più iniziali della malattia.

Non possiamo ancora dire lo stesso per i tumori ovarici in cui l’immunoterapia non ha ancora dimostrato un’efficacia particolarmente significativa, e per questa ragione vi sono sperimentazioni cliniche attive che ne stanno studiando il potenziale vantaggio in sottogruppi di pazienti con precise caratteristiche biomolecolari di malattia, nonché anche in combinazione con la chemioterapia”.

• Radioterapia di precisione

“La radioterapia italiana è in continua evoluzione”, dice Roberto Orecchia, Direttore Scientifico IEO.

Anche nell’anno del Covid, il 2020, l’attività è stata costante.

In una indagine a cura della Associazione Italiana di Radioterapia condotta in oltre 100 centri, con oltre 100.000 pazienti trattati, è emerso che la radioterapia è stata la terapia di scelta ed esclusiva per oltre 15.000 pazienti, dei quali il 50% erano tumori della prostata, sostituendosi alla chirurgia.

Le nuove tecnologie sono sempre di più utilizzate, e consentono trattamenti selettivi e circoscritti.

Accanto agli oltre 430 acceleratori lineari operativi, sono sempre più disponibili apparecchiature speciali, quali quelle per radiochirurgia, oltre 20 nel nostro Paese.

Inoltre, ai progressi nelle tecniche, si sta imponendo un nuovo concetto, quello della Radioterapia di Precisione e Personalizzata, che tiene conto della biologia, a partire dai marker genomici alle indagini di diagnostica per immagini che grazie a nuovi traccianti e sequenze multiparametriche, sono in grado di caratterizzare sempre di più i profili molecolari non solo della malattia, ma anche del paziente”.

“La radioterapia ormai è diventata un farmaco.

Quello che manca è forse un’integrazione con l’oncologia medica”, spiega Lorenzo Livi, Direttore Radioterapia Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.

“Questo è un limite che le nostre due professionalità devono superare. È ora di disegnare il futuro. C’è bisogno di coinvolgere tutte una rete e tutto un territorio”.

“Stiamo assistendo a scenari nuovi, dove la radioterapia ha enormi potenzialità”, dice Barbara Alicja Jereczek, Direttore Radioterapia Istituto Europeo di Oncologia Milano.

Va vista come una linea in più a disposizione dei nostri pazienti con malattia avanzata”.

• Companion Test

“Un companion diagnostic (CD) è quasi sempre un test in vitro che fornisce informazioni che sono fondamentali per garantire sicurezza ed efficacia di un farmaco”, dice Mario Airoldi, Direttore S.C. Oncologia Medica 2 Città della Salute e della Scienza di Torino.

“Il CD può identificare:

• i pazienti che maggiormente si giovano di un farmaco
• i pazienti a maggior rischio di eventi tossici
• un sistema di monitorizzazione delle risposte al trattamento con l’obiettivo di massimizzare le risposte riducendo gli eventi tossici severi.

Può essere sviluppato in qualunque momento della valutazione preliminare di un farmaco ma una volta identificato deve essere inserito nei trials clinici con indicazione di un chiaro cut-off.

L’evoluzione che porta a disegnare un farmaco sulla scorta delle alterazioni genetiche privilegia le tecnologie NGS come base per indicare CD dei nuovi farmaci.

Questa evoluzione determina anche la necessità di poter disporre di laboratori a elevata tecnologia e con adeguata certificazione al fine di garantire la qualità del CD stesso”.

• Biopsia liquida

“Il ruolo dell’analisi molecolare in un tipo specifico di sarcoma del tratto gastroenterico chiamato GIST è riconosciuto da più di 20 anni”, dice Alessandro Comandone, Direttore Dipartimento Oncologia ASL Città di Torino.

Le mutazioni genetiche di KIT e PDGRFA sono alla base della trasformazione della cellula normale dell’intestino in cellula tumorale di GIST.

La definizione della mutazione è fondamentale:

• nella diagnosi
• nella definizione della prognosi
• per pianificare la terapia con farmaco a bersaglio molecolare (Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, Avapritinib, Ripretinib)
• valutarne l’efficacia
• diagnosticare l’insorgenza di resistenze primarie o secondarie e passare ad altra terapia.

Prima della disponibilità della biopsia liquida tutti questi passaggi erano definiti da analisi di tessuto con prelievo chirurgico o bioptico del GIST e grave disagio del malato che doveva sottoporsi a ripetute indagini invasive.

Con l’avvento della biopsia liquida, l’analisi, che va comunque condotta in laboratori di riferimento, può essere ripetuta partendo da un semplice esame del sangue.

La tecnica richiede ancora un affinamento, ma è già disponibile e offre sensibili vantaggi.

Al momento la sua specificità è del 70%, ma con il miglioramento delle tecnologie l’efficacia migliorerà ulteriormente.

Purtroppo gli altri tipi di sarcomi non sono caratterizzati da mutazioni esclusive e la biopsia liquida non offre pari garanzie di successo almeno per il momento”.

• Gamma Knife

La Radiochirurgia mediante Gamma Knife è una tecnica per radiochirurgia stereotassica intracranica.

Può essere utile per intervenire su quelle lesioni profonde non raggiungibili mediante la chirurgia tradizionale.

L’utilizzo di questa tecnica però è subordinato a un sistema di imagining molto complesso e quindi a una stretta collaborazione tra diverse specialistiche.

Percorsi organizzativi ben definiti sono quindi fondamentali per l’utilizzo di questa tecnica.

• Molecolar tumor board (MTB) fondamentali per l’oncologia innovativa

La frontiera dell’oncologia personalizzata passa per i Molecular Tumor Board.

Gli MTB sono comitati multidisciplinari di esperti, che si confrontano per interpretare i risultati di test genomici e molecolari di un paziente oncologico, con l’obiettivo di predire la prognosi e personalizzare la terapia.

Questo strumento organizzativo-gestionale è fondamentale per l’utilizzo appropriato delle terapie oncologiche innovative.

• La prevenzione come arma di cura

Le nuove opportunità terapeutiche e l’innovazione nella farmacologia rendono sempre più importante la diagnosi precoce.

Screening e test genetici sempre più precisi e rapidi, se utilizzati nel modo più appropriato e corretto, possono non solo fare la differenza tra la vita e la morte di una persona, ma possono anche portare a risparmi economici sul lungo periodo.

• Telemedicina e tele-oncologia

Si stanno creando dei processi sempre più innovativi nel campo dell’uso della sanità digitale che rappresenterà un collante tra le realtà territoriali e gli ospedali, dando voce a una vera e propria tele-oncologia.

La tele-oncologia è un servizio di telemedicina disponibile per coloro che desiderano ottenere una consulenza oncologica in collegamento video da remoto con il proprio specialista di riferimento.

La telemedicina in oncologia è ormai diventata fondamentale, perché presenta numerosi vantaggi: il collegamento viene fatto comodamente da casa, permettendo di risparmiare tempo, energie e di ridurre la potenziale esposizione da Covid 19.

Quale sarà il futuro degli screening? 

Estensione e adesione sono parametri fondamentali per valutare i programmi di screening avendo un effetto diretto sulla loro sostenibilità e soprattutto sulla loro efficienza in termini di riduzione della mortalità.

“L’estensione dipende dalla popolazione che si riesce a invitare e dagli inviti che per qualche motivo rimangono inesitati e valuta in quale misura gli screening rappresentino un elemento di equità di accesso”, spiega Francesca Caumo, Direttore UOC Radiologia Senologica IOV.

“Nuove strategie di invito e soprattutto una fattiva ed efficiente integrazione tra il software screening con altri applicativi devono essere messe in atto per potenziare l’estensione dei programmi carente soprattutto nel Sud Italia e Isole.

L’adesione dipende dalla popolazione che si riesce ad invitare e soprattutto da quanti accettano di venire.

Sull’adesione le nuove tecnologie (test di screening più efficaci, Intelligenza artificiale per l’ottimizzazione del primo livello) e i nuovi assetti organizzativi (percorsi personalizzati e differenziati in base al rischio) potranno in futuro avere grosso impatto”.