Laparoscopia e chirurgia mini-invasiva colo-rettale: la pratica

Laparoscopia: è l’ultima frontiera della Chirurgia mini-invasiva colo-rettale.

Rispetto alle “tradizionali” tecniche chirurgiche, in Italia la laparoscopia varia: sia in base alla branca chirurgica e alla tipologia di intervento, sia su base regionale. Quali sono gli ostacoli alla diffusione di questa procedura? Parliamo di problematiche legate a retaggi culturali. La richiesta è scarsa ed è difficile, per i chirurghi, acquisire la tecnica. Un intervento tradizionale rende più facile la visione d’insieme. Ma meno l’intervento invade il corpo umano, meglio se ne preserva l’incolumità. Bisogna promuovere le tecniche mini-invasive: se ne sono occupati l’Associazione chirurghi ospedalieri italiani (Acoi) e la Società italiana di chirurgia, creando un documento di consenso presentato al ministero della Salute. Il 5 dicembre, in Roma, si sono svolti gli Stati generali della chirurgia italiana (E’ stato promosso il progetto Op2IMISE, con l’obiettivo di sviluppare e applicare una metodologia standardizzata a livello nazionale di formazione per ottimizzare la qualità ed efficienza della chirurgia laparoscopica colorettale). Qui si presenta, nella pratica, il significato del discorso che si è determinato.

Laparoscopia: si tratta di un tipo di chirurgia con il miglior rapporto costo-efficacia, che come appare chiaro garantisce ai pazienti minore trauma degli accessi chirurgici, tempi di recupero e di ospedalizzazione più brevi; dolore post-operatorio inferiore alle tecniche tradizionali; minore incidenza di complicanze associate a minori rischi intraoperatori. Tutto ciò è reso possibile sviluppo delle tecniche di imaging.

Laparoscopia: i numeri

Così si è espresso Marco Montorsi, presidente Sic: “Se si considerano gli interventi per tumore al colon, la media italiana di ricorso alla laparoscopia è del 32%, con un massimo del 52% e un minimo del 18%. In modo simile, nel caso di interventi per tumori al retto, se la media nazionale mostra il 40% degli interventi fatti con laparoscopia, il valore massimo è pari al 78%, mentre il minimo solo il 22%. Per promuovere il più ampio e omogeneo utilizzo delle tecniche mini-invasive in Italia, sono di primaria importanza la disponibilità di queste tecniche nelle strutture sanitarie, ma anche la competenza del chirurgo nell’utilizzare queste procedure acquisite attraverso percorsi formativi”.

Laparoscopia, chirurgia mini-invasiva: interventi chirurgici in diretta

Ma qual è il contesto nella pratica? Lo abbiamo domandato a Mario Morino, professore ordinario di

Chirurgia generale, università di Torino e direttore della Chirurgia generale 1, Aou Città della salute e della scienza di Torino. Ecco le sue parole.

In che senso è vero che i chirurghi sono soltanto funamboli manuali?

Vorrei precisare questa affermazione. L’avvento della chirurgia mini-invasiva laparoscopica ha reso manualmente più complessa l’opera del chirurgo, che prima operava ad addome aperto con un asse tra lo sguardo e le mani, che è lo stesso di ogni attività umana, dal guidare la macchina all’allacciarsi le scarpe, mentre ora deve imparare ad operare sulla base di una immagine proiettata su uno schermo, come in un video-gioco, ed in spazi molto più ristretti. La manualità, che aveva in qualche modo perso di importanza con la chirurgia aperta,  è tornata elemento importante della pratica chirurgica. Il fatto poi che sia diventato molto semplice trasmettere in diretta gli interventi chirurgici, nei congressi o all’interno delle aule degli ospedali, ha consentito a tutti di rendersi conto del grado di abilità manuale di ogni singolo chirurgo. Questo insieme di fattori ha fatto sì che si enfatizzasse progressivamente l’abilità manuale del chirurgo, quasi come se la chirurgia fosse una attività circense ed i chirurghi dei funamboli. In realtà, pur essendo importante un corretto gesto tecnico, l’intervento chirurgico non è che un momento di un complesso processo di cura, che include la capacità di relazionarsi con il paziente, comprenderne i disturbi, selezionare sulla base di questi i giusti esami da eseguire, arrivare ad una diagnosi e soprattutto scegliere il giusto intervento chirurgico per quel singolo paziente. Giunti all’intervento, che naturalmente deve essere condotto correttamente, il chirurgo deve saper seguire il paziente nei giorni successivi, gestire correttamente le cure postoperatorie, l’uso dei drenaggi, dei sondini, dei farmaci anticoagulanti, interpretare correttamente i dolori postoperatori, capire il più precocemente possibile se vi sono delle anomalie nella evoluzione postoperatoria e mettere in atto in tale caso tempestivamente esami e cure necessari. Tutto quanto qui descritto viene talora dimenticato da colleghi narcisisticamente compresi dalla loro abilità tecnica. In una parola: un intervento perfetto eseguito con la massima destrezza sul paziente sbagliato o per la patologia sbagliata avrà risultati disastrosi a distanza, mentre molti continueranno a ritenere che l’operatore “ha fatto un meraviglioso intervento perfettamente riuscito”.

Chi pratica la chirurgia colorettale in laparoscopia? Quando e con quali risultati? A chi bisogna rivolgersi?

La chirurgia colorettale laparoscopica è iniziata, in Italia e nel mondo, nei primi anni 90 e per un decennio è stata sviluppata essenzialmente in centri dedicati alla cosiddetta chirurgia mini-invasiva tra i quali il centro di Chirurgia Mini-invasiva dell’Università di Torino da me diretto è stato sicuramente in Italia e nel mondo uno dei più attivi nel mettere a punto le tecniche, pubblicare i dati scientifici, organizzare corsi di formazione a tutti i livelli. Italia e Francia sono state da questo punto di vista fino ai primi anni del duemila le nazioni leader in termini di attività, competenza e sviluppo. Negli anni duemila poi, grazie alla pubblicazione dei positivi risultati della laparoscopia colorettale sia in campo oncologico che nel campo delle patologie benigne, quali malattie infiammatorie intestinali e diverticoli, anche il mondo anglosassone e nordeuropeo si è convinto della superiorità di questa tecnica rispetto alla tradizionale laparotomia in termini di ridotto dolore, migliore qualità di vita, ottimali livelli di cura. Infine, da una decina di anni, la chirurgia laparoscopica colorettale è esplosa nei paesi asiatici più avanzati tecnologicamente, dapprima in Giappone e Corea e poi del tutto recentemente in Cina.

Per quel che riguarda la nostra realtà sanitaria, esistono nella maggior parte delle regioni, centri di ottima o buona esperienza nel campo laparoscopico e con adeguata conoscenza della patologia colorettale: questi sono i centri a cui bisogna rivolgersi, quelli che sanno offrire non solo una comprovata esperienza di chirurgia mini-invasiva laparoscopica con almeno dieci anni di pratica quotidiana di tale chirurgia, ma anche una comprovata conoscenza scientifica e clinica delle malattie colorettali oncologiche o benigne, meglio ancora se la competenza copre sia la chirurgia dei tumori che quella di diverticoli, e malattie infiammatorie intestinali. Purtroppo nel nostro Paese tali centri sono molto diffusi nelle regioni del nord, discretamente in quelle centrali, piuttosto rari in sud Italia e nelle isole.

Quando si decide di operare in laparoscopia?

In un centro esperto ormai la domanda viene capovolta: “In quali pazienti la laparoscopia non è indicata?”. Ogni volta che un malato accede al nostro centro viene considerato un candidato per la chirurgia laparoscopica a meno che non vi siano condizioni molto particolari.

Infatti è ormai ampiamente dimostrata la superiorità della chirurgia laparoscopica su quella tradizionale in tutte le patologie colorettali, tranne che in particolari casi piuttosto infrequenti. Questo ovviamente se il chirurgo ha una sufficiente esperienza per eseguire bene in laparoscopica gli interventi, nonché la capacità di selezionare correttamente il miglior intervento per ogni malato.

I casi in cui la laparoscopia può non essere indicata sono:

– i pazienti che hanno già subito molti interventi addominali e che possono avere moltissime aderenze nell’addome;

– in campo oncologico, i tumori molto voluminosi che coinvolgono, oltre a tratti di colon-retto, anche altri organi interni;

– nel campo delle urgenze, i malati che hanno un quadro di grave occlusione con l’intestino fortemente disteso, che non consente di creare con laparoscopia un sufficiente “spazio di lavoro” per gli strumenti ad addome chiuso.

Ci parli della sua esperienza in argomento e di interventi interessanti.

Siamo stati tra i pionieri della chirurgia laparoscopica fin dal 1989 e di quella colorettale dal 1992. Se nei primi anni eseguivo con la mia equipe pochi casi selezionati anche per la mancanza di strumenti dedicati, progressivamente siamo arrivati fin dalla fine degli anni ‘90 ad operare in laparoscopica l’80% di tutti i malati affetti da patologie colorettali  che si presentavano presso la clinica chirurgica dell’Università di Torino da me diretta.

Da un punto di vista scientifico i due risultati più importanti raggiunti dal mio gruppo sono stati:

– da un lato la pubblicazione della prima serie mondiale di 100 pazienti consecutivi operati in laparoscopica per cancro del retto dimostrando risultati migliori di quelli ottenuti dalla chirurgia tradizionale su una serie numerosa di pazienti mentre prima tutti gli articoli si riferivano a poche decine di casi,

– dall’altro aver contribuito a sviluppare una tecnica particolare per il cancro del retto chiamata Microchirurgia endoscopica transanale o Tem che, attraverso l’utilizzo di uno speciale strumento introdotto dall’ano, consente di asportare le lesioni tumorali del retto senza comportare alcun rischio di ricorrere alla cosiddetta colostomia (o “sacchetto” come viene definito dai pazienti), garantendo una efficacia sul tumore che nei casi di malattia non avanzata è uguale a quella degli interventi addominali, aperti o laparoscopici, ma che a differenza di questi ultimi non comporta il rischio di alterazioni della qualità di vita in termini di funzione defecatoria, urinaria o sessuale.

Infine, dal punto di vista del coinvolgimento umano, senza dubbio la possibilità di operare giovani donne affette da complesse malattie infiammatorie o tumori senza lasciare sui loro addomi altro che “piccoli graffi” anziché grandi cicatrici è certamente un qualcosa che ogni giorno riempie me di meraviglia e dà loro un importante conforto nella lotta con la malattia.

In una parola in conclusione il vecchio motto “grande taglio grande chirurgo” appare ormai superato dalla consapevolezza che la mini invalidità risponde ad una ecologia del corpo umano che si sta dimostrando uno degli elementi principali per migliorare l’efficacia della chirurgia, riducendone gli effetti potenzialmente negativi.

Laparoscopia, chirurgia mini-invasiva colorettale: il ruolo del medico di medicina generale

Ma qual è in questi interventi delicati il ruolo del medico di medicina generale? Abbiamo interpellato Ovidio Brignoli, vice presidente della Società italiana di medicina generale e delle cure primarie (Simg)

Lo abbiamo raggiunto e intervistato. Ecco quel che ha affermato.

Qual è nella pratica l’insieme di fasi che interessano il paziente in interfaccia con il medico di base, prima di sottoporsi a chirurgia colorettale?

Il paziente che deve essere sottoposto a un trattamento di chirurgia colorettale microinvasiva chiede anche al medico di medicina generale una serie di informazioni che spesso non ha il “coraggio” di porre allo specialista. Sono informazioni sulle modalità operative, sulla durata della malattia e della convalescenza, sulle conseguenze che l’atto operatorio avrà sulla vita. Poi chiede di questioni pratiche come l’assunzione delle terapie, se prende farmaci particolari (terapia amticoagulante) come deve comportarsi, cosa e se deve mangiare, se avrà dolore e cosi via.

Come si interagisce quando il chirurgo sceglie la tecnica, che sia essa o meno laparoscopica? Come il medico di base interagisce con il chirurgo tramite il paziente, e con il paziente in primis? Quali sono le aspettative dei pazienti?

L’interazione tra medico di medicina generale e chirurgo non è molto comune, perché in generale i medici di medicina generale non sono molto informati sulle tecniche e modalità chirurgiche vecchie e nuove. E il chirurgo ovviamente che propone al paziente un percorso, ma spesso non ha sufficiente tempo per spiegarlo adeguatamente al paziente stesso, il quale si rivolge al medico di medicina generale, e, come dicevo prima, la risposta non è sempre soddisfacente. Il paziente si aspetterebbe che medico di medicina generale e chirurgo fossero collegati e sintonici e che il proprio medico di medicina generale fosse in grado di rispondere a qualsiasi domanda gli venisse posta, ma molto spesso non è così.

Medico di medicina generale e chirurgo dovrebbero conoscersi e parlarsi prima, durante e dopo l’intervento, ma questo succede pochissime volte. Il medico di medicina generale in tutta la durata della sua attività professionale ha pochissime occasioni di fare formazione su aspetti chirurgici.

Come si estrinseca il rapporto medico-paziente e come il medico di base dovrebbe comportarsi? Che cosa avviene dopo l’operazione? Come il medico di base segue il paziente e con quali accortezze? Quali sono gli esami da compiere? E soprattutto, come il paziente risponde a tutto ciò?

Dopo l’intervento il medico di medicina generale ha il compito di valutare la situazione delle ferite e la ripresa della funzionalità dei vari organi ed apparati, del ripristino delle terapie, delle possibili complicanze mediche (infezioni) o chirurgiche. Il medico di medicina generale deve occuparsi della eventuale terapia del dolore, se presente. ll paziente chiede: “che cosa posso mangiare? Quando posso muovermi, uscire, riprendere il lavoro?” Spesso non ci sono esami da fare per l’atto chirurgico, ma solo per le patologie che lo hanno determinato (follow up per i tumori o per le malattie croniche). Il medico di medicina generale deve mollare il paziente quando questo ha ripreso la sua autonomia funzionale e tutte le attività della vita quotidiana. Nella gran parte dei casi, il paziente che ha un buon rapporto con il medico di medicina generale segue attentamente i consigli del curante.

Ecco che cosa ci si può aspettare, a oggi, nell’ambito proprio della laparoscopia. Il quadro, a questo punto, è esaustivo.