Metastasi epatiche “inoperabili”: intervento su quarantasettenne

Metastasi epatiche “inoperabili”: a Padova è stato posto in essere un intervento su un quarantasettenne. Il paziente è ritornato a casa e ha ripreso la sua attività abituale.

Era affetto da multiple metastasi epatiche da tumore del colon. Era stato giudicato inoperabile, per il numero di metastasi che interessavano tutti i segmenti del fegato. E’ stato posto in essere un intervento innovativo, per il quale ha optato il professor Umberto Cillo, direttore della Chirurgia epatobiliare e dei Trapianti epatici dell’Azienda ospedaliera/Università di Padova. Questi ha potuto contare su un’équipe di professionisti altamente qualificati.

Metastasi epatiche “inoperabili”: l’intervento

L’operazione si è svolta in due tempi. Nel primo intervento un piccolo frammento di fegato donato da un familiare è stato trapiantato a fianco del fegato malato. Il frammento donato è cresciuto: in 17 giorni ha raggiunto un volume tale da sostenere la vita. Nel secondo intervento il fegato metastatico del paziente è stato rimosso per la prima volta al mondo a Padova, con tecnica mini-invasiva in video-laparoscopia. Lo staff era composto da chirurghi, anestesisti, tecnici della perfusione, strumentisti, infermieri e operatori di sala operatoria, per un totale di oltre 20 persone specializzate. Nell’eseguire l’intervento, delicatissimo, sono state combinate le tre tecniche chirurgiche di alta specializzazione:

1. L’asportazione di metà del fegato affetto da metastasi;
2. Il trapianto in posizione ausiliaria della porzione di fegato donato (a fianco del fegato malato);
3. L’asportazione in video-laparoscopia del fegato malato residuo, dopo aver ottenuto una rigenerazione fino a oltre il doppio del volume della porzione del fegato donato.

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Metastasi epatiche “inoperabili”: il primo passo

L’intervento chirurgico, eseguito presso l’Azienda Ospedaliera/Università di Padova, è iniziato alle ore 8 del mattino e si è concluso alle 2 di notte del giorno successivo.

Nella prima fase è stata posta in essere l’esplorazione addominale sul paziente che ha ricevuto il trapianto. E’ stata accertata l’assenza di malattia extraepatica. In una sala operatoria adiacente ha avuto inizio l’intervento chirurgico sul donatore: esso ha portato all’asportazione del lobo sinistro del fegato, circa il 20% della massa epatica.

Che cosa è avvenuto nella sala operatoria vicina? E’ stata eseguita in contemporanea l’asportazione del lobo sinistro del fegato del ricevente. La porzione di fegato prelevata dal donatore è stata impiantata con tecniche di ricostruzione vascolare microchirurgica e con l’ausilio del microscopio operatorio. La tecnica Rapid è stata utilizzata, per eseguire un trapianto di fegato ausiliario da donatore vivente. Il ramo destro della vena porta del ricevente è stato quindi interrotto per garantire tutto l’apporto ematico al lobo sinistro trapiantato stimolandone una rapida (Rapid) rigenerazione epatica. Questo primo intervento è durato 15 ore.

Metastasi epatiche “inoperabili”: il secondo passo

Trascorsi 15 giorni, con un esame Tac è stato eseguito il calcolo volumetrico del fegato donato dopo rigenerazione. La Tac ha dimostrato che il fegato trapiantato dopo incubazione e rigenerazione aveva raggiunto più del doppio del volume iniziale: era funzionalmente sufficiente a sostenere la vita del paziente. Il secondo intervento, della durata di sei ore, ha avuto luogo 17 giorni dopo.

Si è svolto interamente con tecnica mini-invasiva video-laparoscopica ed è consistito nell’asportazione del fegato malato residuo. Con tecnica mini-invasiva per via video-laparoscopica è stato rimosso il lobo destro malato. E’ stato lasciato in sede solo il lobo sinistro trapiantato da donatore vivente, incubato e rigenerato. Per la sesta volta, sul nostro Pianeta, è stato eseguito questo complesso intervento, il secondo nel mondo da donatore vivente. A Padova è stato attuato il secondo passo, per la prima volta al mondo, interamente con tecnica mini-invasiva in video-laparoscopia.

Metastasi epatiche “inoperabili”: perché l’intervento è innovativo

Il trapianto da vivente, fino a oggi, veniva eseguito del resto utilizzando almeno il 60-65% della massa epatica del donatore, con significativo aumento del rischio. In questo caso, invece, la porzione di fegato è minima (20%).

Metastasi epatiche “inoperabili”: il team

Tre staff chirurgici della Chirurgia epato-biliare sono stati coordinati in contemporanea: hanno eseguito l’intervento il professor Umberto Cillo, il professor Enrico Gringeri, il dottor Riccardo Boetto, il dottor Domenico Bassi, la dottoressa Marina Polacco, la dottoressa Michela Di Giunta, la dottoressa Alessandra Bertacco, il dottor Alessio Pasquale e la dottoressa Federica Scolari. L’equipe anestesiologica era composta da: dottor Paolo Feltracco, dottoressa Stefania Barbieri, dottor Helmut Galligioni, dottor Stefano Veronese. Si è trattato di una lunga maratona chirurgica. Nell’arco della medesima, si sono alternati oltre 20 tra strumentisti, infermieri e operatori di sala operatoria. Hanno contribuito i radiologi dell’Azienda ospedaliera, diretti dal dottor Camillo Aliberti.

Il paziente è stato seguito e selezionato per il trapianto dalla dottoressa Vittorina Zagonel, dell’Istituto oncologico Veneto e dal suo team: dottoressa Sara Lonardi, dottor Fotios Lupakis, dottoressa Francesca Bergamo, dottor Vincenzo D’Adduzio.

Metastasi epatiche “inoperabili”: la tecnica

Ma come si applica la tecnica Rapid? Essa configura un tipo di trapianto di fegato parziale ausiliario in due fasi. La procedura consiste in un primo tempo chirurgico con il prelievo di una piccola porzione di fegato (lobo sinistro) dal donatore (vivente o deceduto) attraverso un intervento chirurgico di resezione epatica. Nel ricevente si asporta la stessa porzione di fegato (lobo sinistro), in luogo della quale viene impiantata, nella stessa sede, la porzione di fegato sinistro del donatore. La porzione destra del fegato malato del ricevente (lobo destro) rimane ancora in sede: dà un aiuto temporaneo al lobo sinistro trapiantato nello svolgimento delle sue funzioni. La vena che garantisce il flusso di sangue al fegato destro (ramo destro della vena porta) viene occlusa. Tutto il flusso di sangue attraverso il quale arrivano anche i fattori di rigenerazione è esclusivamente convogliato al lobo sinistro trapiantato.

Due settimane dopo, si eseguono il calcolo del volume della nuova porzione di fegato trapiantato (lobo sinistro) e un test di funzione, mediante scintigrafia epatobiliare. Si controlla se il volume epatico risulta sufficiente a sostenere la vita del paziente. Si procede alla seconda fase chirurgica, nella quale il lobo destro malato viene definitivamente rimosso. Si mantiene in sede soltanto il lobo sinistro trapiantato, adeguatamente rigenerato e funzionante.

Metastasi epatiche “inoperabili”: una fonte di donazione aggiuntiva

Che cosa accadrà se le ricerche in corso confermeranno le premesse?

La tecnica Rapid rappresenterà una straordinaria fonte di donazione aggiuntiva a quella oggi disponibile. Essa è caratterizzata da un bassissimo rischio di complicanze per i donatori viventi, data la bassa percentuale di fegato donata (soltanto il 20%).

Questa tecnica è una possibilità concreta di trapianto di fegato per i numerosissimi pazienti con metastasi “inoperabili” da tumore del colon-retto, oggi affidati alla sola chemioterapia.